Dr.med. Keuth, 90562 Heroldsberg

   Kopie an:                                                                                               Klinikum Nürnberg

OFA Dr.med. Unkamp, 56064 Koblenz

   TA Dr.med.. Heilmann, 97762 Hammmelburg

   Tschacher, 90562 Heroldsberg

 

 

                                                                                           Medizinische Klinik 5, Allg. innere Medizin

                                                                                                                  Institut für Med. Onkologie u. Hämatologie

Klinikum Nürnberg - KNN/II5  90340 Nürnberg                                                 Einheit für Knochenmarktransplantation

 

                                                                                                                  LEITENDER ARZT:                       STELLVERTRETERIN:

Frau Elke und Herrn Karel Tschacher                                    PROF. DR. W. M. GALLMEIER      PROF. DR. U. BRUNTSCH

                                                                                                                  Tel. (0911) 398-3051                     Tel. (0911) 398-3060

                                                                                                                  gallmeier@klinikum-nuernberg.de   bruntsch@klinikum-nuernberg.de

 

Tucherstraße 14 b                                                                Oberärzte:                    Telefon     email:

                                                                                                                  PD Dr. J. Birkmann       3059        birkmann@klinikum-nuemberg.de

                                                                                                                  Dr. Chr. Falge               3061

90562 Heroldsberg                                                         Dr. G. Groos                 3063

                                                                                                                  Dr. G. Kaiser                 3065        kaiser(@klinikum-nuemberg.de

                                                                                                                  Dr. H. Kappauf              3084        kappaufeklinikum-nuemberg.de

 

                                                                                                                 Knochenmarktransplantation:

                                                                                                                 PD Dr' H. Wandt           3656        wandtektinikum-nuemberg.de

                                                                                                                 Dr. K. Schäfer-Eckart     3652       schaefer@klinikum-nuemberg.de

Unser Zeichen: Donner/don                 Telefax: 398-3416                                Telefon: 398-3073                         Datum: 15.03.2001

                                                                                                                 Email: @klinikum-nuemberg.de

 

Sehr geehrter Herr Keuth,

 

wir müssen Ihnen berichten, daß Herr Sebastian Tschacher, geboren am 01.11.1975, aus 90562 Heroldsberg, Tucherstr. 14b, der sich seit 24.12.2000 zum wiederholten Male in unserer stationären Behandlung befand, hier am 21. Februar 2001 verstorben ist.

 

Diagnosen:

 

Chronische myeloische Leukämie

Akute Transplant-gegen-Wirt-Krankheit nach allogene Knochenmarktransplantation

Transplantatversagen

Fusarium-Septikämie mit letaler Pleuropneumonie

 

Onkologische Anamnese:

 

09/98                        Zufallsbefund: periphere Leukozytenzahlen um 165/nI, Thrombozyten: 1 Oe+06/nI.

                                Leukämie ( Bundeswehr-Kh Koblenz und Prof. Schaefer, Freiburg # 24614/98 BK).

                                Weiterführende Diagnostik: Philadelphia-Chromosom-positive chronische myeloische

                                Leukämie. Splenomegalie. Einleitung einer zytoreduktiven Therapie mit Hydroxyurea.

 

04/99                        Normalisierung der peripheren Zellzahlen im Blutbild. Erfolglose Familienspendersuche für

                                eine allogene Knochenmarktransplantation. Kombination der Behandlung durch Hydroxy­harnstoff mit alpha-Interferon.

 

03/00                        Knochenmarkzytologisch CML in chronischer Phase (5.Med.KNN # Z 765).

                                Fortgesetzter Nachweis der Translokation t(9;22) im Karyotyp und des b2a2 BCR/ABL­

                                Transkripts zu 100% durch PCR (Prof.Hiddemann, München # CFOO-0384): fehlende

                                cytogenetische Remission, daher Beendigung der Interferontherapie und Einleitung einer

                                Knochenmarkfremdspendersuche: ein Donor mit zwei 'minor mismatches' und

                                Rhesusinkompatibilität.

 

08/00                        Separation und Kryokonservierung von autologen Stammzellen des peripheren Blutes als

                                Rückversicherung (6x1 Oe+06 CD 34-positive und 4x1 Oe+08 mononukleäre Zellen/kg KG)

                                für die geplante allogene KMT.

                                Konditionierung durch Ganzkörperbestrahlung (12 Gy), Cyclophosphamid (11,4 g) und Antithyrnozytenglobulin (5,6 g).

 

2.10.2000                  Allogene Knochenmarktransplantation (3,74x10e+06 CD34-positive Zellen bzw. 3,12x10e+08

                                mononukleäre Zellen pro kg KG) mit zwei Mismatches (HLA-DR B1 - und -DQ B1) -

                                Nichtverwandter männlicher Fremdspender, Blutgruppe 0, Rh pos.-, CMV (1gG)-neg.

                                Empfänger: Blutgruppe 0 Rh neg.; CMV(IgG)-negativ. GvH-Prophylaxe: Cyclosporin-A, Methotrexat und Antithymozytenglobulin.

Komplikationen: Opiatpflichtige Mukositis 10, Staphylococcus epidermidis Septikämie, akute GvH-Reaktion (Haut l°, Leber II° und Darm I°) mit

Verzögerung des Engraftments. Myeloregeneration: Lc >1,0/nl und Granuloc >0,5/ni an Tag +30. Thrombozytopoese insuffizient bis zum

fatalen Ausgang. Substitutionsbedarf insgesamt: 117 Tc-, 42 Ery-Konzentrate.

 

12.00                        Therapierefraktäre Diarrhoen, Nachweis von Adenoviren-DNS in PE der Magenmucosa.

                                Verdacht auf beginnendes Transplantatversagen.

                                Chlmärismus am Tag +98: 97% (FISH, Dr.Thiede, Dresden # 0220/01).

 

01.01                        Komplette zytogenetische Remission: 46,XY ohne Ph' (Dr.Eberhard et al., Dortmund

                                # P 9479-27). Makrohämaturie. Nachweis von BK-Viren-DNS im Urin.

                                Staph.epidermidis-Septikämie.

                                Trilineäre Knochenmarkphthise: manifestes Transplantatversagen (5.Med.KNN, #17649).

 

02/01                        Wiederholter Nachweis von Fusarium und Candida krusei (Urin, Glans, Faeces, Sputum,

                                BAL). V.a. GvH-Reaktion an Leber und Darm-, Colonbiopsie: ohne pathognomonischen

                                Befund (Prof.Wünsch, KNN # H 6326).

                                Pleuropneumonie mit erneutem Nachweis von Fusarium sowie von Diplokokken durch BAL.

                                Mehrfache supportive Transplantation allogener Granulozyten (Spender: Mutter, ingesamt

                                7,4x10e+10 Zellen) ohne Erfolg.

 

21.02.2001                Exitus letalis durch Fusariensepsis mit respiratorscher Insuffizienz

                                und folgender Herzkreislaufdekompensation.

Epikrise:

 

Im September 1998 mußte dem zu jener Zeit 23-jährigen Herrn Sebastian Tschacher bei vollem Wohlbefinden und mit der Leistungsfähigkeit eines Spitzensportlers auf Grund des Zufallsbefundes einer Pleozytose im Blutbild die Diagnose einer chronischen myeloischen Leukämie mit Nachweis der Philadelphia-Translokation bekanntgegeben werden.

 

Nach Einleitung einer zytoreduktiven Behandlung konnte eine Normalisierung der Zellzahlen im peripheren Blut erreicht werden. Die Familienspendersuche zur Sicherung einer kurativen Therapieoption durch allogene Knochenmarktransplantation scheiterte mangels Erfolg. Daher wurde die zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea durch Gaben von a-Interferon ergänzt. Die davon erhoffte zytogenetische Remission blieb jedoch aus.

 

Das veranlaßte eine intensivierte Fremdspendersuche, die schließlich zu einem Donor mit eingeschränkter HLA-Identität führte. Damit konnte eine Möglichkeit zu längerfristigem krankheitsfreien Überleben im Bereich von 25 bis 50 vom Hundert nach Transplantation eröffnet werden. Angesichts der verfehlten Remission unter der Interferonbehandlung entschied sich Herr T. nach eingehenden Beratungen mit ihm und seinen Angehörigen zur Nutzung dieser Möglichkeit bei allen wohlerwogenen Risiken.

 

Nach erfolgter Konditionierung und Übertragung des allogenen Transplantats mit zwei nichtidentischen molekulargenetischen Loci und einer Rhesusfaktor-Inkompatibität wurde eine Anzahl für dieses Verfahren eher geläufiger Komplikationen beobachtet, darunter eine mäßig ausgeprägte akute 'graft versus host disease'. Nach einem stark verzögerten Engraftment um den 36. Tag nach der Markverpflanzung mit anhaltend schwächelnder Megakaryopoese konnte Herr T. in noch verminderter Allgemeinverfassung, aber subjektiv wohlbefindlich nach Hause und in ambulante Betreuung entlassen werden.

 

Die Beteiligung des Gastrointestinaltraktes an der Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion rückte im weiteren Verlauf in den Vordergrund. Anhaltende Diarrhoen und Nausea beeinträchtigten Nahrungsaufnahme und Resorption der dringend angezeigten Medikation zur Steuerung der GvH-Disposition soweit, daß am Heiligen Abend letzten Jahres eine erneute

stationäre Aufnahme zur parenteralen Versorgung nicht mehr vermeidbar war. Gleichzeitig fiel eine fortschreitende Schwächung der Myelopoese auf.

 

Obwohl zytogenetisch eine komplette Remission konstatiert werden durfte, mußten wir knochenmarkzytologisch eine Hypoplasie aller Zellreihen bei völligem Fehlen von Megakaryozyten und somit ein Transplantatversagen zur Kenntnis nehmen. Wegen des nachgewiesenen nahezu kompletten Chlmärismus kam eine Anwendung des kryokonservierten Asservats autologer Blutstammzellen als 'rescue' wegen mangelnder Chancen auf ein Engraftment nicht in Frage.

 

Es stellten sich verschiedene opportunistische Infektionen ein, von denen eine Besiedelung zahlreicher Organe mit Fusarium schließlich mit einer Pleuropneumonie für das klinische Bild bestimmend wurde. Auch wiederholte Transfusionen durch Leukapherese gewonnener Granulozyten von der Mutter des Patienten konnten die weitere Entwicklung nicht beeinflussen. Diese führte zu einer beatmungspflichtigen respiratorischen Insuffizienz und damit zum letzten fatalen Verlauf der hämatologischen Systemerkrankung. Am 21. Februar 2001 verstarb Sebastian Tschacher, 25 Jahre alt, in Gegenwart seiner Angehörigen an der resultierenden Dekompensation von Herz und Kreislauf.

 

Wir bedauern den unaufhaltsamen Krankheitsverlauf. Herr Tschacher hat uns Zeugen eines bewundernswerten Lebenswillens mit bis zum Letzten ungebrochener Selbstbeherrschung werden lassen.

 

Mit freundlichen Grüßen